Sources : Medix, cours de médecine sur SLA

Les différentes formes de SLA :

Il était d’usage de différencier la SLA proprement dite, ou maladie de Charcot, des autres affections dégénératives intéressant le motoneurone.

La tendance actuelle, défendue par les auteurs anglo-saxons, est de considérer que toutes ces affections « dégénératives » du motoneurone ou encore du système moteur font momentanément partie d’une même entité.

On parle donc de maladies du motoneurone ou motor neuron diseases (au pluriel) lorsqu’il s’agit d’affections qui intéressent d’une façon ou d’une autre le motoneurone.

On parle de maladie du motoneurone ou motor neuron disease (au singulier) lorsqu’il s’agit du groupe de maladies gravitant autour de la SLA.

Ce groupe comprend la SLA, forme sporadique et familiale, la paralysie bulbaire progressive (PBP), l’atrophie musculaire progressive (AMP), la sclérose latérale primitive (SLP) auxquelles Rowland ajoute la forme juvénile de SLA et l’amyotrophie monomélique.

Pour beaucoup, les termes de SLA et de maladie du motoneurone recouvrent la même maladie.

Cependant, même si l’on admet cette classification, il faut garder à l’esprit que ces différentes formes, peut-être parties de la même maladie, ont des pronostics fort différents, facteur d’erreurs dans l’analyse des études épidémiologiques.

D’autre part, de nombreux essais thérapeutiques sont désormais entrepris et il a paru nécessaire d’utiliser des critères rigoureux pour le diagnostic de la SLA.

C’est en 1990, en Espagne, à El Escorial, que s’est tenue la réunion de la Fédération mondiale de neurologie pour mettre au point ces critères.

Formes cliniques :

Sclérose latérale amyotrophique à forme pseudopolynévritique :

Le début s’annonce par des phénomènes subjectifs à type d’engourdissements et de fourmillements de l’extrémité distale d’un membre inférieur, puis apparaît un déficit des releveurs du pied et des orteils qui va entraîner rapidement un steppage à la marche.

Ce début est habituellement unilatéral, intéresse la loge antéroexterne de la jambe puis secondairement la loge postérieure, ce qui entraîne une diminution puis une abolition du réflexe achilléen.

L’atrophie musculaire et les fasciculations ne tardent pas à apparaître au niveau des muscles atteints.

Dans un délai variable, semaines ou mois, le membre controlatéral est atteint de la même manière, tandis que progresse l’amyotrophie sur le membre primitivement touché, gagnant le quadriceps.

Dans cette forme, le syndrome pyramidal est absent, seule une exagération des réflexes rotuliens pourrait dans certains cas déceler l’atteinte pyramidale, mais il existe des cas où ces réflexes sont faibles.

Devant un tel tableau, on conçoit très bien que le diagnostic de polynévrite soit posé.

La constatation de fasciculations est alors un appoint considérable pour le diagnostic.

L’évolution de cette forme est lente.

Ce n’est généralement qu’au bout de plusieurs mois que l’amyotrophie gagne les membres supérieurs, tandis que le syndrome pyramidal devient plus franc.

Ces formes n’ont pas reçu de la part des auteurs récents l’attention qu’elles méritaient.

Elle demeure même étrangement absente de la plupart des traités anglo-saxons.

Dans les études épidémiologiques, elle est généralement confondue avec le groupe des atrophies musculaires progressives ou les formes cliniques de SLA dont le début se situe aux membres inférieurs.

Atrophie musculaire progressive :

Elle est définie par l’atteinte progressive du neurone moteur inférieur sans altération clinique du neurone moteur supérieur.

Son existence est de plus en plus discutée en raison de nombreux cas d’atrophie musculaire progressive pour lesquels la vérification anatomique a pu montrer la présence d’une atteinte des voies corticospinales.

Le début est insidieux, l’atrophie musculaire débute le plus souvent par les membres supérieurs, de façon habituellement asymétrique (amyotrophie d’Aran-Duchenne).

Puis l’amyotrophie gagne les muscles du cou et les membres inférieurs.

Il n’y a pas de signe d’atteinte du système pyramidal et les réflexes tendineux sont précocement abolis.

Il peut exister au début des signes sensitifs.

Les formes à type d’atrophie musculaire progressive sont ainsi étudiées en commun avec les autres formes de maladie du motoneurone dans les études épidémiologiques récentes.

Forme bulbaire :

Il semble que, plus encore que pour l’atrophie musculaire progressive, les observations de lésions pures et isolées des noyaux bulbaires soient exceptionnelles.

De toute façon, l’évolution plus rapide de cette forme masque dans la plupart des cas les autres signes cliniques qui auraient pu éventuellement apparaître.

Les auteurs anglo-saxons, en accord avec la plupart des auteurs, l’intègrent dans le cadre des maladies du motoneurone, si ce n’est de la SLA.

Finalement, doit-on considérer que l’atrophie musculaire progressive et la paralysie bulbaire progressive sont des formes « extrêmes » et limitées d’une seule entité dont la SLA serait la forme la plus complète, la plus démonstrative et la plus fréquente ?

Cette opinion est partagée par la majorité des auteurs, en particulier anglo-saxons.

L’ignorance dans laquelle nous nous trouvons actuellement quant à l’étiologie, voire au mécanisme de ce type d’affection, doit nous rendre prudent dans l’établissement de classifications basées uniquement sur des critères cliniques.

Sclérose latérale primitive (ou forme pyramidale pure) :

C’est une entité très discutée.

Elle a été initialement décrite par Charcot.

L’atteinte serait limitée aux faisceaux pyramidaux et aux motoneurones corticaux, principalement les cellules de Betz.

Certaines formes de maladies du neurone moteur à début pyramidal vont évoluer vers une SLA typique.

En revanche, dans des séries importantes, cette forme n’apparaît pas.

Des études récentes font état de lésions purement corticospinales sur la foi d’études cliniques et électromyographiques et anatomiques.

Dans les séries anatomiques, les cas ayant présenté une forme purement pyramidale avaient des lésions des motoneurones à la vérification anatomique.

Les critères de diagnostic ont été récemment proposés par Pringle et al.

Le début se fait à l’âge adulte, il est lentement progressif, sans à-coup, de façon symétrique, aux membres inférieurs ou dans la sphère bulbaire, caractérisé par une spasticité isolée, sans histoire familiale et sur une durée supérieure à 3 ans.

Formes monoméliques ou sclérose latérale amyotrophique bénigne ? 

On connaît des formes de SLA dont l’évolution est très lente, 25 ans pour un malade de Charcot.

En dehors de ces aspects assez particuliers par la longueur de l’évolution, il existe des formes presque exclusivement amyotrophiantes, localisées à un segment de membre, encore appelées formes monoméliques par Rowland.

Elles sont caractérisées par une évolution lente ou encore par une stabilisation du processus, généralement limité à un membre supérieur.

Le début se fait habituellement dans l’enfance ou l’adolescence, la prédominance masculine est très nette (sans caractère familial).

La main et l’avant-bras sont touchés préférentiellement.

L’atrophie musculaire se développe progressivement sur 2 à 3 ans en l’absence de tout trouble sensitif.

Puis la maladie semble s’arrêter d’évoluer ou l’évolution devient très lente.

L’aggravation des troubles moteurs par l’exposition au froid a été signalée.

Dans certaines observations, un épisode fébrile précède le début des troubles et un tremblement accompagne l’atrophie.

Dans d’autres cas, plus rares, les membres inférieurs sont touchés et des douleurs et fasciculations ont été notées.

Les examens électriques dans tous ces cas confirmaient l’atteinte purement motoneuronale.

Aucun de ces cas n’a évolué vers un tableau de SLA, ce qui peut faire douter d’une quelconque relation entre les deux affections.

Il est cependant fort probable qu’il s’agisse d’un syndrome dont les étiologies sont diverses.

Certains cas sont familiaux, dont un qui relève d’une mutation de la SOD-1.

D’autres, sporadiques, pourraient être dus à une neuropathie motrice par bloc de conduction ou encore favorisés par une malformation du rachis cervical et des racines.

Autres modalités de présentation :

Les formes à début respiratoire méritent d’être individualisées.

L’atteinte des muscles respiratoires est classique et habituelle dans les stades ultimes de la maladie.

Elle réalise une hypoventilation alvéolaire.

Celle-ci est fréquemment décelable au moment du diagnostic, même dans les formes communes de SLA.

Dans la plupart des cas, une assistance respiratoire est souhaitable.

Elle entraîne rapidement une amélioration de la défaillance respiratoire.

Elle permet parfois une respiration indépendante au bout de plusieurs mois avec des épisodes de supports ventilatoires intermittents.

Dans certains cas, la détresse respiratoire est au premier plan ou isolée.

Le tableau est donc celui d’une insuffisance respiratoire aiguë souvent précédée de dyspnée et d’hypersomnie, le diagnostic de SLA étant alors le plus souvent méconnu.
Dans les cas où une vérification anatomique a été possible, on a constaté une atteinte des noyaux du nerf phrénique ou du noyau dorsal du vague à côté des lésions habituelles des cellules motrices de la corne antérieure.
Le déficit alvéolaire serait principalement dû à une faiblesse des muscles inspiratoires.

Parmi les autres types de présentation de la maladie, certains aspects apoplectiques ont été rapportés : début apparemment extrêmement brutal, en particulier bulbaire, faisant évoquer un accident ischémique.

La précession des signes habituels de la maladie par un amaigrissement a déjà été rapportée : Norris et al avaient en effet observé une perte de poids de plus de 50 % dans 5 % des cas de SLA et, chez deux patients, une perte de plus de 30 % était le symptôme initial de la maladie.

Aux limites des formes cliniques de la maladie : 
La présence des signes classiquement absents peut orienter le diagnostic vers d’autres affections.

Dans les atteintes du tronc cérébral, on a vu la prédominance ou l’exclusivité des lésions dans la région bulbaire, mais d’autres structures peuvent être exceptionnellement touchées.

* Troubles oculomoteurs :

Les noyaux oculomoteurs sont indemnes dans la presque totalité des cas.

Les vérifications anatomiques de telles observations sont exceptionnelles. Lawyer et Netsky rapportèrent des lésions des noyaux oculomoteurs dans quatre de leurs 53 cas de SLA (sans anomalies oculomotrices cliniques).

C’est Harvey et al, qui, dans un cas de SLA ayant présenté des troubles oculomoteurs précoces dans l’évolution de la maladie, montrèrent l’existence de lésions dans les noyaux des IIIe, IVe et VIe nerfs crâniens.

Des études récentes ont montré dans des cas de SLA un trouble des mouvements oculaires sous forme d’un déficit des mouvements oculaires de poursuite étudiés par électro-oculographie.

Dans 11 des 18 cas étudiés par Jacobs et al existait un tel trouble ; il existait en plus chez trois d’entre eux une perturbation des saccades.

Dans un de ces cas avec trouble de poursuite, l’autopsie révéla l’existence de lésions de la substantia nigra et de la capsule interne.

Leveille et al trouvèrent également des troubles des saccades ou de poursuite dans quatre cas sur dix.

Ces auteurs suggèrent que ces troubles sont d’origine supranucléaire et que le système oculomoteur est plus souvent atteint dans la SLA que précédemment reconnu.

Dans 15 cas sur 24 patients atteints de SLA, Esteban et al trouvèrent une altération du phénomène de Bell.

Dans 15 cas sur 24 patients atteints de SLA, Esteban et al trouvèrent une altération du phénomène de Bell.

Trois cas avaient en plus une altération de la motilité conjuguée oculaire vers le haut, l’ensemble de ces troubles évoquant des lésions corticonucléaires.

Kondo et Hemmi notent la présence de troubles des mouvements oculaires, sans autres précisions, dans 3,6 % des cas.

L’existence d’un nystagmus n’a, en revanche, été rapportée qu’exceptionnellement (2,6 %des cas pour Kondo et Hemmi). Kushner et al en rapportent deux cas avec vérifications anatomiques. Dans l’un de ces cas, une parésie du regard était également présente.

Dans des cas de manifestation complète de la maladie, des troubles oculomoteurs surviennent, ils sont dans ces conditions dus à des lésions supranucléaires.

* Troubles sphinctériens :

Ils sont très rares, même aux stades ultimes de la maladie.

Tsubaki les note dans 1 % des cas, de même que Jokelainen.

Gubbay et al et Kondo et Hemmi les notent respectivement dans 4 et 5 % des cas.

L’absence ou la discrétion des troubles sphinctériens dans la SLA serait due à l’intégrité des noyaux sacrés d’Onuf.

* Troubles sensitifs :

Dans la SLA, ils ne sont pas exceptionnels.

Charcot avait déjà souligné leur présence, tout du moins aux stades initiaux de la maladie, sous forme d’engourdissements ou de fourmillements.

L’existence d’une démyélinisation des cordons postérieurs a été abondamment rapportée dans des observations authentiques de SLA en l’absence de tout signe sensitif objectif ou subjectif.

De même, des altérations des fibres sensitives ont été observées à l’occasion de biopsies nerveuses.

Dans les grandes séries de SLA rapportées, les troubles sensitifs ont été observés avec une fréquence variable : 2,8 % pour Gubbay et al ; 4 % pour Tsubaki ; 7,4 % pour Kondo et Hemmi.

Des études utilisant des seuils thermiques par microprocesseurs automatisés ont montré l’existence d’anomalies des sensibilités thermiques dans 80 %des cas, indiquant ainsi une atteinte des fibres sensitives de petit calibre.

Les fibres de plus gros calibre sont également touchées, comme le montrent la présence de démyélinisation dans les cordons postérieurs et l’existence d’altérations de la conduction lors de l’étude des potentiels évoqués somesthésiques.

Des douleurs sont parfois rencontrées, essentiellement lors de la phase terminale de la maladie, où, selon Newrick et Langton-Hewer, 40 % des patients atteints de SLA se plaindraient d’hyperesthésie, de névralgie, de douleur articulaire, de crampes et de pseudopolyarthrite de l’épaule.

* Troubles vasomoteurs :

Ils sont assez fréquents.

Ils siègent aux extrémités des membres supérieurs et inférieurs.

Celles-ci sont froides, cyanosées, parfois oedématiées.

Une atteinte objective du système nerveux autonome est rarement observée, peut-être par manque d’études systématiques.

En effet, des études récentes ont montré des altérations de certaines fonctions du système nerveux autonome.

Ces anomalies ont été retrouvées dans 12 % des cas par Tsubaki.

Faut-il rattacher l’absence d’escarres, même aux stades ultimes de la maladie, à la discrétion ou à l’absence de troubles sensitifs et végétatifs ?

Toujours est-il que cette constatation est habituelle et reconnue par de nombreux auteurs. Sur 36 patients atteints de SLA, hospitalisés et confinés au lit, aucun ne développa d’escarres.

Furukawa et Toyokura suggèrent, après étude pléthysmographique des doigts, qu’il existe une constriction artériolaire chez les patients atteints de SLA, ce qui serait peu propice au développement d’escarres.

* Troubles psychiques :

Rencontrés dans la SLA, ils sont actuellement reconnus comme fréquents et de plus en plus étudiés.

Si l’on exclut les cas de démence qui seront étudiés plus loin, les troubles psychiques sont relativement peu marqués.

Gubbay et al notaient chez six patients une labilité émotionnelle, tandis que 20 patients de la même série (sur 318) avaient des troubles d’allure démentielle.

Jokelainen, sur 39 patients (15 % des cas de sa série) présentant des altérations psychiques, observait : une labilité émotionnelle dans 36 % des cas, un syndrome dépressif dans 26 %, un comportement euphorique dans 15 %, un état confusionnel dans 8 %, un état paranoïaque dans 3 %et un état véritablement démentiel dans 13 % des cas.

Des manifestations d’allure frontale ont été récemment mises en évidence par des tests psychométriques seuls, soit associés à des études par imagerie : résonance magnétique (IRM) et positon emission tomography (PET) scanner.

Scléroses latérales amyotrophiques familiales :

La fréquence des formes familiales varie selon les séries ; elle représenterait environ 5 à 10 % des cas de SLA.

Hudson étudia les cas rapportés de 1955 à 1980 : 61 familles représentant 270 cas, parmi lesquelles trois familles étaient à début juvénile et dix comportaient une démence et/ou un syndrome parkinsonien.

Si l’on examine les caractères épidémiologiques des 210 cas restants (48 familles), on observe que le rapport H/F est de 1,3/1, l’âge moyen de début de 47,3 ans et la durée moyenne d’évolution de 4,1 années.

Horton et al, après analyse de 14 familles venant de leur propre recrutement, distinguèrent au moins trois types différents : le premier correspond aux formes classiques de SLA à évolution rapide ; le deuxième type comprend des patients dont l’évolution est également courte mais qui présentent en plus une atteinte des cordons postérieurs, voire spinocérébelleux avec parfois des inclusions hyalines, le troisième type est représenté par une évolution beaucoup plus lente mais avec également une atteinte des cordons postérieurs.

Dans une étude portant sur 103 patients avec SLA familiale observés à la Mayo Clinic, les auteurs notaient qu’il n’existait pas de différence significative entre les formes sporadiques et familiales quant à l’évolution clinique et qu’il n’y avait que des différences mineures quant à l’âge de début, le rapport H/F, la durée de survie et l’atteinte initiale aux membres inférieurs.

En reprenant les cas familiaux publiés dans la littérature, soit 206 familles représentant près de 1 000 sujets atteints, Moulard et al ont tracé les caractères cliniques évolutifs principaux de la forme familiale de SLA comparée à la forme sporadique.

Dans la plupart des familles, la transmission apparaît comme autosomique dominante.

Dans de grandes familles de SLA, une liaison sur le chromosome 21 (q21.1- q22.3) a été mise en évidence.

Rosen et al ont identifié les mutations du gène responsable.

Il s’agit du gène SOD-1 codant pour l’enzyme SOD.

La fonction de la SOD est de convertir les anions radicaux libres superoxydes en hydrogène peroxyde.

La forme de SOD impliquée dans les formes familiales de SLA est l’enzyme cuivre/zinc contenue dans les cytosomes.

Il existe plus de 40 mutations du gène SOD-1 aujourd’hui rapportées. Une mutation du gène SOD-1 est présente dans 15 à 20 %des formes familiales de SLA.

Il semble exister quelques variations phénotypiques en rapport avec certaines mutations ; notamment dans les familles japonaises avec la mutation His46Arg donnant lieu à des formes de survie prolongée ou encore la mutation Gly93Ser donnant des symptômes sensitifs et végétatifs prédominants.

Il semble exister une grande hétérogénéité phénotypique dans les formes familiales de SLAavec mutations du gène SOD-1.

Sclérose latérale amyotrophique et démence :

La fréquence de cette association est de l’ordre de 5 % ou moins.

Elle est de 4 % pour Tsubaki et de 6,2 % pour Gubbay et al.

Dans la revue de cas antérieurement publiés, Hudson a relevé cette association au cours de SLA sporadiques dans 42 cas se répartissant ainsi : 26 cas avec démence et SLA, huit avec syndrome parkinsonien et SLA, huit avec démence, syndrome parkinsonien et SLA.

Dans la majorité des cas, le tableau démentiel est celui d’une démence présénile de type frontal, plus rarement de type Alzheimer ou Pick.

Le rapport H/F est de 2,2/1 ; l’âge moyen de début de la SLA est de 53,3 ans ; l’âge moyen de début de la démence est de 52,1 ; la durée moyenne d’évolution de la maladie est de 2,1 années.
Le tableau clinique de la SLA n’offre rien de particulier et est superposable à celui de la forme commune. Brion et al, à propos d’un cas personnel, ont repris tous les cas antérieurement publiés de maladie de Pick (12 cas) associés à une SLA.
Ils proposent trois mécanismes : une simple coïncidence des deux processus, l’extension du processus atrophique de la maladie de Pick à la frontale ascendante ou encore un début atypique hors de la frontale ascendante d’un processus de SLA.

Dans les cas observés au Japon et rapportés par Mitsuyama, la démence ne présentait aucun caractère spécifique, ni clinique, ni anatomique et l’aspect anatomopathologique de la SLAn’offrait aucune différence significative avec les aspects habituellement observés dans les formes sporadiques communes de SLA.

Les tests pyschométriques ont montré que les troubles de la mémoire relevaient plutôt de difficultés d’attention, sans doute de type frontal.

Afin de résoudre le problème d’une éventuelle association entre SLA et maladie de Creutzfeldt-Jakob, Salazar et al ont revu plus de 2 000 cas de cette maladie et des troubles associés rapportés dans la littérature et 231 cas de démence associés à une atteinte motoneuronale précoce provenant de leur recrutement personnel.

Dans la plupart des cas, la démence associée est le plus souvent liée à la forme classique de SLA et aucun ne semblait pouvoir correspondre à la maladie de Creutzfeldt-Jakob transmissible.

Lorsqu’une atteinte motoneuronale apparaît dans l’évolution d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob, elle est souvent tardive et accompagnée de signes d’atteintes cérébrale et cérébelleuse fulminantes.
Formes rencontrées dans le Pacifique Ouest :

La SLA a une incidence et un taux de mortalité d’approximativement 1 pour 100 000 habitants.

Cette incidence, à l’exception de quelques rares régions, est à peu près uniformément retrouvée dans tous les pays.

Les exceptions sont situées dans des îles du Pacifique Ouest : l’île de Guam, la péninsule Kii au Japon et les régions ouest de la Nouvelle-Guinée où l’incidence est quelque 100 fois celle de la forme sporadique.

L’île de Guam est la plus grande des îles de l’archipel des Mariannes, qui, avec entre autres les îles Carolines, font partie de la Micronésie.

Les natifs de l’île de Guam appartiennent au groupe linguistique Chamorro et descendent probablement de peuplades aborigènes d’origine malaisienne ou indonésienne.

Les Chamorros connaissaient la SLA qu’ils appelaient « lytico », elle-même connue dès le début du XIXe siècle.

L’existence d’une paralysie héréditaire dans l’île de Guam fut rapportée pour la première fois en 1900. Dès 1931, cette affection était appelée SLA sur les certificats de décès. Les études modernes datent de 1945.

En 1956, un centre permanent de recherche était établi dans l’île.

L’association maladie de Parkinson-démence, nommée bodig, a été pour la première fois observée en 1954 et reconnue comme une nouvelle maladie en 1959.

De nombreuses revues ont par la suite été publiées, tant sur les aspects cliniques qu’épidémiologiques et tant pour la SLAque pour le syndrome de Parkinsondémence .

En dehors de l’île de Guam, deux autres foyers à haute incidence de SLA et de Parkinson-démence ont été découverts : l’un au Japon, dans les villages Hobara et Kozagawa de la péninsule Kii de l’île de Honshu ; l’autre dans les plaines côtières du sud de la région ouest de la Nouvelle-Guinée dans les groupes culturels et linguistiques auyu et jakai.

Trois autres foyers à haute incidence de maladies neurologiques dégénératives souvent illustrées par une amyotrophie ont été récemment découverts : chez les aborigènes d’Australie à Groote Eylandt et la côte adjacente de la terre d’Arnehm dans le golfe de Carpentaria ; dans la population iakoute de la vallée de la rivière Viliui en Iakoutie (URSS) et chez les Philippins en provenance des provinces Iliocos et immigrant à Hawaï.

Les aspects cliniques et évolutifs de SLA survenant dans l’île de Guam, au Japon dans la péninsule Kii et en Nouvelle-Guinée diffèrent peu de la forme classique sporadique. Dans quelques cas (cinq sur 104), la SLA s’enrichit en cours d’évolution de signes extrapyramidaux et démentiels.

À l’inverse, sur 72 cas de syndrome Parkinson-démence, 27 se sont enrichis en cours d’évolution (en moyenne 1,7 an après le début) de signes de SLA.

Dans l’étude comparative réalisée par Hirano et al entre les cas de l’île de Guam et les SLA sporadiques observées à New York, l’aspect clinique de la maladie était sensiblement identique, mais la durée d’évolution était différente chez les Chamorros : une durée d’évolution de plus de 5 ans était retrouvée dans plus d’un tiers des cas.

L’existence de tels foyers a suscité de nombreuses recherches afin de découvrir l’éventuel dénominateur commun à ces maladies et la cause de la SLA.

En effet, l’existence de ces isolats géographiques à très haute incidence laisse supposer qu’un facteur local environnemental (toxique, viral, nutritionnel) est à l’origine de cette affection.

L’hypothèse génétique a été soulevée à cause de l’agrégation familiale. 

Mais aucun argument décisif n’a jusqu’à présent été apporté, si bien que les recherches se sont orientées vers la mise en évidence d’un facteur environnemental.

La recherche d’un agent viral a pourtant toujours été négative.

Toutes les tentatives faites pour isoler un virus ou pour transmettre la maladie à l’animal ont échoué.

Il en est de même de la recherche d’un déficit immunologique, quoique, si l’immunité cellulaire s’est avérée être normale, il a été trouvé des anomalies de l’immunité humorale, en l’occurrence une augmentation sérique des immunoglobulines (Ig) A et IgG sans rapport avec une réponse spécifique antivirale ou auto-immune mais plutôt en rapport avec des infections répétées et une immunodéficience, chez les patients atteints de SLA.

Une origine toxique, en particulier due à l’ingestion de cycade dont certains composants (méthylazoxyméthanol) seraient toxiques pour le système nerveux, a été retenue par certains, mais aucune relation entre SLA et cycade n’a été sérieusement démontrée.

Parallèlement à ces recherches, les mouvements migratoires vers et en provenance de l’île de Guam ont été particulièrement étudiés.

Garruto et al observèrent un tableau de SLA chez 28 Chamorros migrants dont 24 ont vu leur maladie débuter aux États-Unis, au Japon, en Allemagne et en Corée après des périodes d’absence de 1 à 34 ans de l’île de Guam.

La période de latence de la maladie, si celle-ci est due à des facteurs environnementaux dans l’île de Guam, serait d’une trentaine d’années.

Quatre autres patients ont développé la maladie dans les 1 à 14 ans suivant leur retour à Guam, après un long séjour aux États-Unis.

Le temps d’exposition minimal aux facteurs environnementaux dans l’île de Guam serait de 18 ans.

Cette incidence parmi les populations migrantes de Chamorros a également été reconnue par Eldridge et al ; pour ces auteurs, ces constatations seraient compatibles avec l’hypothèse d’une origine génétique ou d’une exposition précoce à des toxiques environnementaux dans l’île de Guam ou encore les deux à la fois.

Garruto et al notèrent ainsi une augmentation du nombre de cas de SLA chez les Philippins ayant émigré à Guam depuis de longues années.

Mais près de la moitié de ces immigrants venaient de la province Iliocos dont on sait que de nombreux Philippins qui en sont issus, migrant à Hawaï, ont développé cette affection, ce qui laisserait supposer une prédisposition génétique des populations « Iliocos » ; mais comme la prévalence de la SLA dans ces régions est inconnue, l’hypothèse d’un facteur environnemental à Guam demeure toujours prédominante.

Dans l’île de Guam, l’incidence de la SLA et du syndrome Parkinsondémence a décliné ces trois dernières décennies.

Reed et Brody remarquèrent déjà que l’incidence diminuait de près de 50 % depuis 1965 pour les deux sexes et pour tous les âges.

Garruto et al confirmèrent ce déclin et estiment qu’actuellement l’incidence de la SLA est à peine supérieure à celle observée aux États-Unis d’Amérique.

Ce déclin, d’après eux, a surtout porté sur les hommes nés après 1920 vivant dans les régions où le taux de calcium et de magnésium est très bas dans le sol et l’eau.

Le rapport H/F atteint maintenant 1/1, contrairement aux taux antérieurs qui étaient de 2/1 pour la SLA et 3/1 pour le syndrome Parkinson-démence.

Un tel déclin est également observé dans la péninsule Kii au Japon, bien que l’incidence reste élevée et l’âge de début plus tardif.

L’explication de ce phénomène est proposée par Garruto et al : il serait dû aux nouvelles habitudes de vie et alimentaires de ces populations en raison de l’occidentalisation accélérée de leur mode de vie.

Des articles plus récents font cependant état de résultats moins catégoriques.

Les deux syndromes, lytico et bodig, demeurent prévalents dans l’île de Guam.

Les âges de début et de décès sont plus tardifs, sinon les autres caractéristiques de la maladie n’ont pas changé.

Dans un précédent article, Yanagihara et al avaient déjà soulevé l’hypothèse que la faible teneur en calcium et en magnésium de l’eau et du sol rencontrée dans ces régions (mais aussi dans la péninsule de Kii et en Nouvelle-Guinée), entraînait un hyperparathyroïdisme secondaire et un déficit minéral dû au déficit nutritionnel chronique en calcium et magnésium.

Cela conduirait à une absorption intestinale accrue de calcium et d’autres métaux et entraînerait ainsi une déposition de calcium et d’aluminium dans le tissu nerveux. Perl et al ont montré une accumulation intraneuronale d’aluminium dans la SLA et le syndrome Parkinson-démence des Chamorros.

Actuellement, les recherches sont particulièrement focalisées sur les cas existant en Nouvelle-Guinée où l’incidence demeure très élevée, dix fois celle de Kii et de Guam, et sur les cas découverts dans d’autres foyers à haute incidence de SLA ou de maladies voisines.

C’est le cas chez les aborigènes d’Australie de Groote Eylandt où coexistent deux affections distinctes mais peut-être liées : l’une se présente par un grand syndrome cérébelleux, un syndrome pyramidal et parfois une paralysie oculaire supranucléaire et une démence ; l’autre débute dans l’enfance, elle est caractérisée par une laxité ligamentaire marquée et une atteinte pyramidale et des motoneurones.

La survenue de ces deux affections dans la même famille les fait rapprocher du même syndrome observé à Guam.

En Iakoutie, bien que les informations soient rares, il ressort que la maladie est connue depuis une centaine d’années et affecte 1 % de la population des villages touchés.

Le début est aigu, fébrile avec léthargie.

C’est un tableau d’encéphalite avec ophtalmoplégie, syndrome extrapyramidal, ataxie et troubles psychiques.

Le liquide céphalorachidien (LCR) montre une hypercytose faite de lymphocytes (1 à 50).

Cette phase dure de quelques jours à quelques mois.

Amyotrophies postpoliomyélite :

Certains patients atteints de poliomyélite semblent être deux fois « maudits » ; non seulement ils souffrent d’une amyotrophie due à la maladie virale initiale, mais encore d’une atrophie musculaire progressive insidieuse qui peut se développer plusieurs années plus tard.

Campbell et al rapportent cinq cas de dégénérescence motoneuronale faisant suite à une ancienne poliomyélite.

À cette occasion, ils font une revue de 83 cas antérieurement publiés dans la littérature.

La maladie présente une évolution relativement bénigne, tous les patients étant vivants au moment des publications, avec un recul moyen de 4,6 années.

Hayward et Seaton ont étudié 24 volontaires ayant présenté une poliomyélite jusqu’à 51 ans auparavant.

L’étude électrophysiologique quantitative a montré des anomalies de dénervation chronique dans des muscles apparemment sains.

Il est suggéré qu’il existe dans ces cas une accélération de la déperdition neuronale avec l’âge.

Wiechers et Hubbell ont étudié en fibre unique dix patients ayant présenté une poliomyélite auparavant mais ne souffrant d’aucune faiblesse nouvelle.

Les anomalies découvertes pourraient témoigner d’une désintégration avec l’âge des unités motrices réinnervées.

Enfin, dans un cas de SLA survenue 32 ans après une attaque de poliomyélite, Roos et al ont trouvé à l’autopsie des lésions typiques de SLA sans inclusion ni signe inflammatoire.

Il pourrait ainsi exister un syndrome postpoliomyélitique, rare, dont l’étiologie est inconnue, mais qui, pour certains serait dû à une défaillance des capacités de réinnervation.

Les essais entrepris pour isoler ou transmettre le virus ont été négatifs.

Finalement, le rôle du virus de la poliomyélite dans l’étiologie des atrophies musculaires progressives postpoliomyélitiques et dans la SLA demeure entièrement hypothétique.

Des études récentes n’ont en effet pas confirmé la plus grande fréquence de SLA chez des patients préalablement atteints de poliomyélite.

D’autre part, la poliomyélite pourrait avoir au contraire un rôle protecteur contre le développement d’une SLA.

Il ne semble pas, en outre, y avoir de progression significative du déficit neurologique chez les survivants d’anciennes paralysies poliomyélitiques.

Sclérose latérale amyotrophique post-traumatique :

Le rôle des traumatismes a déjà été envisagé comme facteur de risque dans le chapitre Épidémiologie.

Quant à la réalité de SLA post-traumatiques, la prudence est de mise et aucune preuve n’a à ce jour pu être apportée de cette association.

Sources : Medix, cours de medecine.

One Comment

  1. Bonjour,

    Y a t il actuellement des avancées thérapeutiques que ce soit pour ralentir la maladie voire palier la destruction motoneuronale ? y a t il des centres de tests thérapeutiques sur l’homme ?

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